内蒙古德方律师事务所

反　诉　状

　　反诉人（本诉被告）：

　　被反诉人（本诉原告）：

　　案由：

　　反诉请求：

　　事实与理由：

　　证据和证据来源、证人姓名和住所：

　　此致

xxx人民法院

反诉人：　　　　

年　　月　　日

　　附：本反诉状副本＿＿份