基金会名称

组织机构代码

登记证号

办事机构名称

电    话

住    所

邮    编

工作职责

内    部

履行程序

        年   月   日经第     次（届）       会议表决通过

办事机构负责人情况

 姓     名

性    别

出生年月

名    族

政治面貌

身份证号

其他社会职务

基金会法定代表人签章：

基金会盖章：

年   月   日

业务主管单位审核意见

（印章）

经办人：              年    月    日

登记管理机关受理备案情况

备案时间

年     月    日

经办人